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《第１号様式》
福祉器材貸出申請書
社会福祉法人大井町社会福祉協議会長 様
福祉器材の貸出について、次のとおり申請いたします。
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● 太線の部分を記入してください |
申込日 |
平成 年 月 日 |
| 申 込 者 |
ふりがな
氏 名
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住 所 |
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| 電話番号 |
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利用者と
の続柄 |
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緊 急
連絡先 |
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利
用
者 |
ふりがな
氏 名
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住 所 |
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| 電話番号 |
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| 生年月日 |
明治・大正・昭和・平成 年 月 日（満 歳） |
障害者
手 帳 |
有 （ 種 級） ・ 無
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| 介護保険 の認定 |
・未申請 ・非該当 ・判定中
・該 当 （要支援１・２ 要介護１ ２ ３ ４ ５）
・その他（ ） |
| 利用希望機材 |
名 称 |
利用開始日 |
貸出者 |
返却日 |
受取者 |
| □ 車いす |
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| □ ギャッヂベッド |
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必要とする
理 由 |
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| 貸出希望期間 |
平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日まで
（期間は、最長３ヶ月まで、それ以降は更新手続きが必要） |
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在庫数
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車いす
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台帳確認
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領 収
確認印
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ギャッヂベッド
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